Fragebogen für Erwachsene

Füllen Sie einfach den Fragebogen aus. Ich werte diesen kostenfrei für Sie aus und berate Sie telefonisch wie eine Unterstützung für Sie aussehen könnte.

Vor-, Nachname:

Geburtsdatum:

01 Hatte Ihre Mutter während der Schwangerschaft gesundheitliche oder persönliche Probleme? janein?
02 Musste Ihr Mutter während der Schwangerschaft lange liegen? janein?
03 Wurden Sie zu früh geboren? janein?
04 Kamen Sie durch einen Wunsch- / Notkaiserschnitt zur Welt? janein?
05 Gab es Schwierigkeiten bei Ihrer Geburt (Zange, Saugglocke, Nabelschnur um den Hals)? janein?
06 War der Geburtsvorgang ungewöhnlich kurz oder lang? janein?
07 Gab es wehenfördernde oder wehenhemmende Maßnahmen? janein?
08 War die Geburt eine Beckenenlage? janein?
09 Wurde bei Ihnen eine LRS- / AD(H)S-Diagnose gestellt? janein?
10 Leiden Sie an einer Gluten- und/oder Kaseinintoleranz? janein?
11 Haben Sie schon mal einen HPU-/KPU-Wert ermitteln lassen? janein?
12 Wurde bei Ihnen eine LRS- / AD(H)S-Diagnose gestellt? janein?
13 Leiden Sie an Asthma, Allergien oder häufigen Infekten? janein?
14 Hatten Sie orthopädische OPs? janein?
15 Hatten Sie mal ein Schleudertrauma oder einen Sportunfall? janein?
16 Leiden Sie unter Schulter-/Nackenverspannungen? janein?
17 Haben Sie schon ein mal Ihr Kopfgelenk auf Symmetrie prüfen / korrigieren lassen? janein?
18 Stehen Ihre Arme / Hände unter Spannung / hatten Sie schon ein Karpaltunnelsyndrom? janein?
19 Wurde bei Ihnen ein Beckenschiefstand oder eine Beinlängendifferenz festgestellt? janein?
20 Leiden Sie an einer Skoliose? janein?
21 Hatten Sie einen Bandscheibenvorfall? janein?
22 Leiden Sie unter langanhaltenden oder häufigen Rückenproblemen? janein?
23 Haben Sie langanhaltende und / oder unspezifische Knie- / Hüftprobleme? janein?
24 Haben Sie eher eine gekrümmte Körperhaltung? janein?
25 Sind Sie der Meinung, dass Sie tendenziell eher einseitige Körperprobleme haben? janein?
26 Haben Sie das Gefühl generell schief zu gehen / sein? janein?
27 Haben Sie eher einen staksigen Gang und/oder fällt Ihnen das Gehen schwer? janein?
28 Ist Ihnen das Tragen von enger Kleidung (Gürteln, enger Hosenbund) unangenehm? janein?
29 Haben Sie das Gefühl die Beine unter dem Tisch ausstrecken zu müssen, wenn Sie in der Schreibposition sitzen? janein?
30 Haben Sie häufig die Socken im Bereich der großen Zehen kaputt oder die Schuhe dort ausgebeult?? janein?
31 Stehen Sie oft auf den Innenkannten ihrer Füße und können das auch an der Abnutzung ihrer Schuhe erkennen? janein?
32 Stehen Sie oft auf den Außssenkannten ihrer Füße und kö önnen das auch an der Abnutzung ihrer Schuhe erkennen? janein?
33 Neigen Sie dazu auf den Zehenspitzen zu gehen? janein?
34 Rollen / Krallen Sie beim Gehen ihre Zehen ein? janein?
35 Sitzen Sie gerne im Schneidersitz oder auf Ihren Beinen? janein?
36 Schlingen Sie beim Sitzen gerne Ihre Beine um die Stuhlbeine? janein?
37 Leiden Sie an einem zu starken oder zu schwachem Muskeltonus? janein?
38 Fällt es Ihnen schwer einen Ball zu fangen oder werfen? janein?
39 Hatten Sie Probleme Schwimmen zu lernen, vor allem beim Brustschwimmen? janein?
40 Fausten Sie Ihre Hände oder drehen sie im Vierfüßlerstand / Liegestütz nach außen und/oder überstrecken Sie dabei Ihre Ellbogen? janein?
41 Halten Sie beim Schreiben den Stift verkrampft oder nicht in der klassischen 3-Punkt-Haltung? janein?
42 Drücken Sie beim Schreiben den Stift eher zu fest auf? janein?
43 Machen Sie beim Schreiben oder Malen Bewegungen mit dem Mund oder der Zunge oder beissen die Zähne zusammen? janein?
44 Kauen Sie Nägel oder auf Stiften rum? janein?
45 Knirschen Sie mit den Zähnen oder tragen eine Aufbissschiene? janein?
46 Haben Sie Artikulationsprobleme z.B. Lispeln? janein?
47 Haben Sie einen schlechten Orientierungssinn? janein?
48 Sind Sie oft unorganisiert und vergesslich? janein?
49 Haben Sie Probleme Rechts und Links gut zu unterscheiden? janein?
50 Neigen Sie dazu übermäßig viel und schnell zu Reden? janein?
51 Können Sie sich schlecht über einen längeren Zeitraum konzentrieren? janein?
52 Sind Sie leicht reizbar, impulsiv oder schnell wütend? janein?
53 Reagieren Sie sehr empfindlich auf Geräusche? janein?
54 Reagieren Sie sehr empfindlich auf Licht / Helligkeit? janein?
55 Reagieren Sie empfindlich auf unverhoffte Berührungen? janein?
56 Reagieren Sie überempfindlich auf Gerüche? janein?
57 Leiden Sie an Reiseübelkeit? janein?
58 Haben Sie Gleichgewichtsprobleme, wenn Sie z.B.: an hohen Gebäuden hochschauen oder in die Tiefe schauen? janein?
59 Sind Sie überdurchschnittlich ängstlich? janein?
60 Lieben Sie Routinen, weil Sie schlecht mit Veränderungen umgehen können? janein?
61 Haben Sie eine geringe Stresstoleranz? janein?
62 Stresst Sie direkter Augenkontakt? janein?
63 Leiden Sie an spezifischen Ängsten z.B.: Hunde, Spinnen usw.

Anrede*:

Vorname*:

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