01
Hatte Ihre Mutter während der Schwangerschaft gesundheitliche oder persönliche Probleme?
ja nein ?
02
Musste Ihr Mutter während der Schwangerschaft lange liegen?
ja nein ?
03
Wurden Sie zu früh geboren?
ja nein ?
04
Kamen Sie durch einen Wunsch- / Notkaiserschnitt zur Welt?
ja nein ?
05
Gab es Schwierigkeiten bei Ihrer Geburt (Zange, Saugglocke, Nabelschnur um den Hals)?
ja nein ?
06
War der Geburtsvorgang ungewöhnlich kurz oder lang?
ja nein ?
07
Gab es wehenfördernde oder wehenhemmende Maßnahmen?
ja nein ?
08
War die Geburt eine Beckenenlage?
ja nein ?
09
Haben Sie schon mal einen HPU-/KPU-Wert ermitteln lassen?
ja nein ?
10
Leiden Sie an einer Gluten- und/oder Kaseinintoleranz?
ja nein ?
11
Leiden Sie an Asthma, Allergien oder häufigen Infekten?
ja nein ?
12
Hatten Sie orthopädische OPs?
ja nein ?
13
Hatten Sie mal ein Schleudertrauma oder einen Sportunfall?
ja nein ?
14
Leiden Sie unter Schulter-/Nackenverspannungen?
ja nein ?
15
Haben Sie schon ein mal Ihr Kopfgelenk auf Symmetrie prüfen / korrigieren lassen?
ja nein ?
16
Stehen Ihre Arme / Hände unter Spannung / hatten Sie schon ein Karpaltunnelsyndrom?
ja nein ?
17
Wurde bei Ihnen ein Beckenschiefstand oder eine Beinlängendifferenz festgestellt?
ja nein ?
18
Leiden Sie an einer Skoliose?
ja nein ?
19
Hatten Sie einen Bandscheibenvorfall?
ja nein ?
20
Leiden Sie unter langanhaltenden oder häufigen Rückenproblemen?
ja nein ?
21
Haben Sie langanhaltende und / oder unspezifische Knie- / Hüftprobleme?
ja nein ?
22
Haben Sie eher eine gekrümmte Körperhaltung?
ja nein ?
23
Sind Sie der Meinung, dass Sie tendenziell eher einseitige Körperprobleme haben?
ja nein ?
24
Haben Sie das Gefühl generell schief zu gehen / sein?
ja nein ?
25
Haben Sie eher einen staksigen Gang und/oder fällt Ihnen das Gehen schwer?
ja nein ?
26
Ist Ihnen das Tragen von enger Kleidung (Gürteln, enger Hosenbund) unangenehm?
ja nein ?
27
Haben Sie das Gefühl die Beine unter dem Tisch ausstrecken zu müssen, wenn Sie in der Schreibposition sitzen?
ja nein ?
28
Haben Sie häufig die Socken im Bereich der großen Zehen kaputt oder die Schuhe dort ausgebeult??
ja nein ?
29
Stehen Sie oft auf den Innenkannten ihrer Füße und können das auch an der Abnutzung ihrer Schuhe erkennen?
ja nein ?
30
Stehen Sie oft auf den Außssenkannten ihrer Füße und können das auch an der Abnutzung ihrer Schuhe erkennen?
ja nein ?
31
Neigen Sie dazu auf den Zehenspitzen zu gehen?
ja nein ?
32
Rollen / Krallen Sie beim Gehen ihre Zehen ein?
ja nein ?
33
Sitzen Sie gerne im Schneidersitz oder auf Ihren Beinen?
ja nein ?
34
Schlingen Sie beim Sitzen gerne Ihre Beine um die Stuhlbeine?
ja nein ?
35
Leiden Sie an einem zu starken oder zu schwachem Muskeltonus?
ja nein ?
36
Fällt es Ihnen schwer einen Ball zu fangen oder werfen?
ja nein ?
37
Hatten Sie Probleme Schwimmen zu lernen, vor allem beim Brustschwimmen?
ja nein ?
38
Fausten Sie Ihre Hände oder drehen sie im Vierfüßlerstand / Liegestütz nach außen und/oder überstrecken Sie dabei Ihre Ellbogen?
ja nein ?
39
Wurde bei Ihnen eine Lese-/Rechtschreibschwäche festgestellt?
ja nein ?
40
Wurde bei Ihnen eine ADS-/ADHS-Diagnose gestellt?
ja nein ?
41
Halten Sie beim Schreiben den Stift verkrampft oder nicht in der klassischen 3-Punkt-Haltung?
ja nein ?
42
Drücken Sie beim Schreiben den Stift eher zu fest auf?
ja nein ?
43
Machen Sie beim Schreiben oder Malen Bewegungen mit dem Mund oder der Zunge oder beissen die Zähne zusammen?
ja nein ?
44
Kauen Sie Nägel oder auf Stiften rum?
ja nein ?
45
Knirschen Sie mit den Zähnen oder tragen eine Aufbissschiene?
ja nein ?
46
Haben Sie Artikulationsprobleme z.B. Lispeln?
ja nein ?
47
Haben Sie einen schlechten Orientierungssinn?
ja nein ?
48
Sind Sie oft unorganisiert und vergesslich?
ja nein ?
49
Haben Sie Probleme Rechts und Links gut zu unterscheiden?
ja nein ?
50
Neigen Sie dazu übermäßig viel und schnell zu Reden?
ja nein ?
51
Können Sie sich schlecht über einen längeren Zeitraum konzentrieren?
ja nein ?
52
Sind Sie leicht reizbar, impulsiv oder schnell wütend?
ja nein ?
53
Reagieren Sie sehr empfindlich auf Geräusche?
ja nein ?
54
Reagieren Sie sehr empfindlich auf Licht / Helligkeit?
ja nein ?
55
Reagieren Sie empfindlich auf unverhoffte Berührungen?
ja nein ?
56
Reagieren Sie überempfindlich auf Gerüche?
ja nein ?
57
Leiden Sie an Reiseübelkeit?
ja nein ?
58
Haben Sie Gleichgewichtsprobleme, wenn Sie z.B.: an hohen Gebäuden hochschauen oder in die Tiefe schauen?
ja nein ?
59
Sind Sie überdurchschnittlich ängstlich?
ja nein ?
60
Lieben Sie Routinen, weil Sie schlecht mit Veränderungen umgehen können?
ja nein ?
61
Haben Sie eine geringe Stresstoleranz?
ja nein ?
62
Stresst Sie direkter Augenkontakt?
ja nein ?
63
Leiden Sie an spezifischen Ängsten z.B.: Hunde, Spinnen usw.
